贾卫滨医生的科普号

阿司匹林曾经仅仅被当作一种解热镇痛药，但近年来研究表明其有抗血小板作用。目前已有超过100项随机对照临床试验汇总分析表明，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4，其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3，非致死性卒中的危险减低1/4，血管事件死亡率减低1/6。阿司匹林在心血管疾病（CVD）防治中的重要作用正在日益得到重视。一、阿司匹林在动脉硬化性心血管病的一级预防㈠阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的重要作用有关阿司匹林一级预防至今最大的汇总分析是抗血栓治疗试验协作组所作的总计大约56000例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究资料评价，包括5个近期持续一年以上的临床试验。结果表明：在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15%；心肌梗死和冠心病死亡的危险性总体降低23%，其中有血管病史的患者降低31%，有糖尿病史的患者降低27%，有高血压病史的患者降低24%，而总胆固醇水平＜5.9mmol/L的患者降低45%。㈡建议下列高危人群应用阿司匹林100mg/d（75～100mg/d）进行一级预防：1. 患有高血压但血压控制满意（＜150/90 mmHg），同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。若患者血压较高，需首先进行降压治疗，待其血压降至上述标准以下后（＜150/90 mmHg），再开始服用小剂量阿司匹林，否则将增加其出血风险。2.患有II型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者：①有早发冠心病家族史；②吸烟；③高血压；④超重与肥胖，尤其腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂异常。注意：以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施，应注意整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础：①具有高危心血管风险（10 年心血管风险＞10%），患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险（既往有消化道出血病史、或胃溃疡、或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类消炎药或华法林）的成人应服用小剂量100mg/d（75～100mg/d）阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分＞50 岁的男性或 ＞60 岁的女性合并 1 项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）；②具有中危心血管风险，有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性＜50岁或女性＜60岁）或无危险因素的老年患者（即男性＞50岁或女性＞60岁）或 10 年心血管风险 5%～10% 的患者，这类糖尿病患者应根据临床判断决定是否使用阿司匹林进行一级预防。3.10年缺血性心血管病风险≥10%的人群，或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；早发CVD疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病史）。二、在缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议㈠适合于阿司匹林单药应用的情况。1.慢性稳定性心绞痛：建议口服阿司匹林100mg/d（75～100mg/d），长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。 2.既往心肌梗死史（ST段抬高和不抬高的急性心肌梗死后）：建议口服阿司匹林100mg/d（75～100mg/d），长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。3.冠状动脉旁路移植术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24h开始口服阿司匹林100mg/d（75～100mg/d），长期应用。4.外周血管疾病：慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受介入治疗或颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg/d（75～100mg/d）。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75mg/d替代治疗。5.冠心病合并糖尿病患者：建议常规应用阿司匹林100mg/d（75～100mg/d）。6.心房颤动：建议阿司匹林300 mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法林的高危患者。7.心脏瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者，均应华法林治疗，推荐：国际标准化比值(INR)目标值为2.5(2～3)，对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、左心室射血分数降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林100mg/d（75～100mg/d）。心脏瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100mg/d 治疗。㈡阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况。1. ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）：不论是否接受PCI治疗，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300mg/d，1～7天后100mg/d（75～100mg/d）长期应用。氯吡格雷300mg负荷量，然后对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用1个月，对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75mg/d继续应用9～12个月。围术期必要时加用血小板糖蛋白II/III受体拮抗剂静滴。2.非ST 段抬高的AMI：不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300mg/d，1～7天后100mg/d（75～100mg/d）长期应用。氯吡格雷300mg负荷量，然后对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用1个月；对行介入治疗的患者，建议服用, 9～12个月；围术期必要时应用血小板糖蛋白II/III受体拮抗剂静滴。3.择期PCI：建议阿司匹林口服100～300mg/d，预处理2～3天；若拟行冠状动脉内支架植入术时，术前6～12小时加用氯吡格雷300mg；术后阿司匹林100～300mg/d继续长期服用；同时服用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。三、如何预防阿司匹林的胃肠道副作用？阿司匹林的最严重的胃肠道副作用即消化道出血，预防阿司匹林胃肠道副作用需做到：㈠规范抗血小板治疗的适应证，尤其是一级预防。㈡识别高危人群：危险因素包括：年龄、胃肠道病史、Hp 感染，任何程度的吸烟和饮酒，合并应用 NSAIDs 或皮质类固醇，联合多种抗血小板或抗凝药，联合应用螺内酯、抗抑郁药物、钙拮抗剂。对于 65 岁以上的老年人，尤其应用双重抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过 100 mg，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量应该酌情降低。㈢合理联合应用抗栓药物：阿司匹林与抗凝治疗（包括普通肝素、低分子肝素和华法林）联合明显增加严重出血的危险，主要以消化道出血为主。氯吡格雷与华法林联合应用也会明显增加严重出血的发生率。因此，抗栓药物的联合应用必须有明确的适应证，且应该同时给予 PPI。尤其是长期联合口服抗凝药物华法林与抗血小板药物阿司匹林和（或）氯吡格雷，应严格掌握适应证，将抗栓药物剂量调整至最低，阿司匹林<100 mg/d，氯吡格雷 <75 mg/d，INR 应控制在 2.0～2.5，但是对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的 INR。㈣筛查和根除幽门螺杆菌（Hp）：长期服用小剂量阿司匹林的病例对照研究提示，Hp 感染是胃肠道出血的独立危险因素。因此对于合并消化性溃疡病史和消化道出血史而同时需要服用阿司匹林的患者，应进行 HP 检测，对于 HP(+) 的患者应给予根除治疗，并加用 PPI 治疗。㈤预防性应用质子泵抑制剂（PPI）：服用阿司匹林的患者进行预防性治疗以减少胃肠道并发症时需评估患者的危险因素和合并疾病。合并 1 项以上危险因素（年龄 >65 岁、合用类固醇、消化不良或反流性食管炎症状）、双重抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者，应考虑给予预防性治疗。PPI是预防阿司匹林相关的胃肠道损伤首选的药物，优于米索前列醇、H2-受体拮抗剂。内镜研究和流行病学研究均发现，PPI能明显降低服用阿司匹林（300 mg/d）或氯吡格雷患者胃肠道病变和并发症的发生率。关于 H2RA 预防阿司匹林相关胃肠道并发症的证据较少，H2RA 的疗效优于安慰剂，不如 PPI，但费用较低，不能使用PPI时仍可考虑。建议根据患者具体情况，决定 PPI 联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前 6 个月联合使用 PPI，6 个月后改为 H2RA 或间断服用。四、其他问题㈠关于阿司匹林哮喘1.概念无论既往是否有哮喘病史，当口服阿司匹林后数分钟或数小时内出现诱发的哮喘发作，称阿司匹林哮喘。除了阿司匹林外，其他一些解热镇痛药如消炎痛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。目前认为阿司匹林诱发的哮喘是一种具有特征性的临床综合征，又可称之为“阿司匹林诱发性哮喘”或“阿司匹林敏感性哮喘”。2.阿司匹林哮喘如何处理？阿司匹林哮喘一经确诊，应立即停用阿司匹林及其他非甾体消炎药（NSAIDs），其他治疗同一般哮喘。阿司匹林哮喘症状轻者可口服或注射氨茶碱；症状重者应及时静脉使用糖皮质激素及抗白三烯药物。应给予氧疗，并注意保持呼吸道畅通；危重者应进行气管插管、机械通气等治疗。但需注意的是，治疗过程中， 要避免使用有解热镇痛药成分的平喘药，如复方茶碱、银翘解毒片等，以防诱发或加重哮喘。预防阿司匹林哮喘最有效的方法为禁用阿司匹林类药物，并应熟悉各种复方解热镇痛制剂的成分，以确定其是否含阿司匹林，避免误用。另外，阿司匹林哮喘患者通常会对柠檬黄 (matarine) 过敏，因此不宜服用含柠檬黄的药品、食品和饮料。㈡关于阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应（如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长）或未能预防动脉硬化血栓事件的现象，这种现象在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。对阿司匹林不能耐受或抵抗，可用氯吡格雷作为替代治疗。三、小结㈠建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况。㈡ 现有证据支持阿司匹林长期治疗以预防中、高危患者（如冠心病10年危险≥10%）和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件。㈢ 在急性冠状动脉综合征患者，不论ST段是否抬高，均建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷。㈣在需要即刻获得抗栓疗效的临床情况下（如急性冠状动脉综合征或急性缺血性卒中）需要给予100～300mg的负荷量，以确保迅速彻底的抑制血栓烷A2依赖性血小板聚集。㈤建议长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75～100mg/d ）。㈥对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。㈦关于“阿司匹林抵抗”，目前尚无明确的定义和诊断方法，尚无测定患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。㈧当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用非甾体类抗炎药（COX-2 抑制剂）时，应注意其可能存在的对心血管的影响。㈨阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率。

患者女，60岁，因反复胸闷、活动时气喘2个月， 经CT肺动脉造影（CTPA）确诊为肺栓塞。经住院应用华法林、低分子肝素等治疗15天好转出院。出院后坚持服用华法林，监测血国际标准化比值（INR）达标。服药6个月，症状消失。坚持服药至1年，因无明显自觉症状而自行停药。停药后半年，患者症状再度加重，伴下肢水肿。经再次经CTPA检查提示双侧肺动脉栓塞。遂住院治疗，再次服用华法林并达标。出院后至今坚持服药已2年，症状未复发。1. 肺栓塞患者症状为什么会复发？ 该患者病情复发与再次发生肺栓塞有关。有关肺栓塞的预后有两种情况：一种是服用华法林6个月后停药，症状一直未再复发，不需要再治疗；另一种情况是服用华法林至少6个月，停药后在一年内症状复发，且症状加重。临床工作中以后一种情况更为多见。症状复发的原因包括原发性危险因素与继发性危险因素。原发性危险因素：与基因表达异常有关，基因突变、基因多态性、基因表达的差异是发生原发性静脉系统血栓（VTE）的原因。在西方国家，V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗(APC一R)和凝血酶原基因突变是白种人发生VTE最常见的原因。在我国，蛋白S缺乏是发生VTE最常见的原发性危险因素。以上情况患者可以表现为易栓症。继 发 性 危险因素:包括外科手术与创伤、下肢深静脉血栓形成、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药、肥胖、卧床、静脉曲张等。应该强调继 发 性 危险因素也多通过原发性危险因素起作用，即基因表达异常可能对于症状复发起到关键性的作用。2.肺栓塞患者如何调整口服华法林剂量？ 口服华法林必需达标，即INR维持在2～3之间。初始剂量2.5～5mg/天。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素至少重叠应用4～5天。在INR达标前，华法林应每天监测，其后两周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若需要长期治疗，约1～3个月监测一次，并调整华法林剂量。需要增加剂量时，可以每次0.5～1mg递增，直到达标。需要减量时，也可以每次0.5～1mg递减，严重过量可以停药。肺栓塞（或心房纤颤）合并稳定型冠心病患者，可以不再加用阿司匹林，以避免出血的发生，单用华法林即可。3.高INR治疗策略华法林常见的出血部位为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿，眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等。据观察，INR中度升高(4.0～10.0)，顿服VitK1 1.0～2.5mg，能使患者的INR在24 h内迅速下降。如果INR大于目标值，但小于5.0，无出血，又不需要快速恢复INR(如手术)，那么只减少剂量或停药1次，INR恢复目标值后减量应用；如INR在5.0～9.0，没有明显出血，可在停一次华法林的同时，顿服VitK1 1.0～2.5 mg，每天监测INR，可重复口服VitK1；如果INR超过9.0，临床没有出血，应顿服大剂量的VitK1 3～5mg，以期在24～48 h内使INR明显降低，如需要可重复口服VitK1；如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20.0，那么应静脉注射VitK1 10mg，可每12 h重复1次，并适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。4.肺栓塞患者华法林应该服用多久？ 关于肺栓塞患者华法林服用多长时间国际上尚没有一个统一的标准。笔者建议：至少服药6个月；停用华法林复发的患者，建议华法林服用终生。

病历摘要2年前一个夜晚，我在病房值班，急诊科医师紧急送入我科一位60岁的男性患者。急诊科医师介绍说，患者于30 min前突然胸痛，伴大汗，给予硝酸甘油片舌下含化，胸痛持续约10 min后缓解。胸痛发作时测量血压70/40 mmHg，描记心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高与T波形成单向曲线，Ⅰ、aVL导联ST段下移、T波倒置，V1～V6导联ST段下移。接诊该患者后，立即给予心电监护，吸氧。测量血压120/80 mmHg，再次描记心电图，各导联ST段恢复至基线水平。初步诊断 冠心病，不稳定心绞痛，变异性心绞痛。治疗方案 嘱卧床休息，遂给予硝酸酯类药物静脉滴注。输液10 min后患者再次出现胸痛症状，监测血压70/50 mmHg，心电监护显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，紧接着患者抽搐、意识丧失，心电监护显示心室颤动，立即给予紧急非同步电复律1次，复律成功。患者清醒后，心电监护显示导联抬高的ST段恢复至基线水平。第二日检查血心肌酶及肌钙蛋白均正常范围，复查心电图各导联无明显ST-T改变。遂加用地尔硫卓30mg，日3次，口服，并补钾、补镁及常规液巩固治疗，7天后好转出院。冠状动脉痉的概念与发病因素冠状动脉痉挛(CAS)是指心外膜下动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全堵塞，可引起变异性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等。其中变异性心绞痛与吸烟、酗酒、情绪激动、A型性格有关，冠状动脉造影多正常，多见于年轻人，且女性多见；其他情况下的冠状动脉痉挛，如不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等，多与高脂血症、冠状动脉粥样硬化有关，冠状动脉造影血管多有一定狭窄，可见于各个年龄段，以老年人多见。冠状动脉痉挛可引起的主要症状冠状动脉痉挛的临床表现取决于上述与冠心病相对应的疾病，如，变异性心绞痛，主要症状是在静息状态下出现胸闷、胸痛，可以伴有出汗，多数呈阵发性；伴有冠状动脉痉挛心肌梗死的患者，主要表现为不能缓解的胸痛、大汗、焦虑等；若是不稳定型心绞痛患者，则表现为静息或劳累时，胸痛、胸闷加重，呈阵发性。本文介绍的患者在静息状态下发生的胸痛、出汗，属于变异性心绞痛这种类型。冠状动脉痉挛的心电图表现 冠状动脉痉挛若是血管部分堵塞，心电图表现为定位导联的ST段压低或T波倒置，若是血管完全堵塞，则表现为定位导联ST段弓背抬高，酷似急性心肌梗死的心电图表现。这些心电图表现往往是暂时性的，经过治疗多改善或消失。所以，若是血管痉挛性完全堵塞，虽然是暂时性的，也可以引起就像心肌梗死那样可以发生的各种心律失常，如室速、室颤、房室传导阻滞等，具有生命危险。本例患者症状发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL导联ST段下移、T波倒置，V1～V6导联ST段下移，酷视心肌梗死图形，基本可以认定右冠状动脉冠状动脉痉挛后血管完全堵塞，相对应导联ST段下移则提示其他血管痉挛时未完全堵塞，或存在狭窄的情况。患者出现心室颤动，高度提示脉冠状动脉痉挛后血管完全堵塞，类似于心肌梗死状态，需要高度重视。血清标记物表现 心肌损害血清标记物，如CK-MB、肌钙蛋白等可以升高，可以正常，也可以轻度升高，主要取决于心肌受损害的程度。针对临床表现的社区转诊建议 社区医师在遇到有反复发作的冠心病胸痛患者，特别是在静息状态下也发作的患者，建议在密切观察下及时转院。特别是在静息状态下发作胸痛、出汗的患者，属于高危患者，易发生猝死，这种情况需要具备良好的转诊条件，如，急救车上设备完善，配备监护仪、除颤仪等，发生意外，可以随时、随地进行抢救；距离上级医院较远，不具备转诊条件的患者，如果是冠状动脉痉挛引起急性心肌梗死，应当在当地医院及时进行药物溶栓，并应用硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂 等药物施救。主要治疗方法一般治疗 卧床休息，吸氧。钙通道阻滞剂 为目前治疗冠脉痉挛的主要药物，其中以非二氢吡啶类地尔硫卓为首选，加用硝酸酯类药物有协同作用。而口服β受体阻滞剂则可以使病情加重，应慎重。积极补钾、补镁 急性心肌梗死与低血钾被称为“猝死双魔”，严重的急性冠脉综合征患者（包含是由冠状动脉痉挛引起的情况）发病时剧烈胸痛、烦躁，使身体进入应激状态，血浆儿茶酚胺水平显著增加，激活钠/钾ATP酶，促使钠钾交换加快；肾素、血管紧张素、醛固酮分泌增加，使钾排出增加，导致低血钾或相对血钾不足。需要注意的是，即使血钾较原来水平轻度下降0.5～0.1 mmol/L，虽尚未降至实验室正常低限(3.5 mmol/L)，其血钾下降幅度其实已经达到20%～30%以上，这种快速发生的相对低血钾在急性心肌梗死、冠状动脉痉挛等严重的急性冠脉综合征患者中也有重要临床意义，仍有可能促发急性心肌梗死低血钾相关性恶性心律失常。因此，对急性心肌梗死早期发生的急性低血钾和相对低血钾也要引起高度重视。临床实践证明，危重心血管病患者，易损心肌状态下，血钾应当维持在＞4.5 mmol/L，血镁维持在＞1.0mmol/L，这种情况下较少出现恶性心律失常。本例患者在进行了上述治疗后，7天后安全出院。

心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要病因。冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略；为此，美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）、中华医学会心血管病分会（CSC）等组织在2005～2013年间相继发布了各相关心脏病预防和康复指南。近期，中华医学会心血管病学分会预防学组与中国康复医学会心血管病专业委员会共同推出了新的《冠心病患者运动治疗中国专家共识》，为了使大家更好的了解本共识，本文做简明总结及相关解读，供参考。 目前认为，运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得肯定。通过有效强度的运动刺激，可改善内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧枝循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴有运动风险增加。 运动相关定义 运动相关定义内容包括身体活动与运动，体适能，运动耐量，有氧运动和无氧运动，耐力运动和抗阻运动，柔韧性运动，运动强度。缺乏运动的危害缺乏运动可造成多种不良后果，最终导致运动耐量降低和体能明显下降。研究提示卧床对心肺功能可产生不利影响，日常活动并不能代替运动。此外，冠心病患者缺乏运动的危害还包括心动过速、体位性低血压和血栓栓塞风险增加。老年冠心病患者缺乏运动导致体能进一步降低，老年患者的生活质量将明显下降。年龄增加、卧床时间长等原因均会对心肺功能及体能有不良影响。 心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益一、心血管系统对运动的反应运动时随着运动强度增加，心排量增加，外周动静脉血氧分压差增加。循环系统除骨骼肌、脑动脉和冠状动脉以外的血管收缩，总外周阻力下降，收缩压、平均动脉压和脉搏压通常升高，舒张压保持不变或轻度下降，心输出量较基线水平增加4～6倍。㈠ 摄氧量最大摄氧量目前认为是评价心功能和运动耐量的最好标准。患者由于下肢乏力、缺乏运动动机、身体不适、左心室功能不全、心肌缺血等原因，不能达到最大运动水平。㈡ 心率反应心血管系统对运动的即刻反应为心率增加，与副交感神经活性下降和交感神经活性增加有关。没有服用β-受体阻滞剂的患者患者的最大心率受年龄影响，常用的预测公式为：最大预测心率（次/min）=220-年龄。通常临床上以是否达到最大预测心率值的85%来判定运动试验是否达标。㈢ 血压反应有氧运动时收缩压随之增加，同时外周阻力下降，舒张压保持不变或轻度下降。抗阻运动主要引起心脏压力负荷增加，提高舒张压。通常有氧运动强度每增加 1 MET，收缩压增加 10 mmHg。运动后，收缩压随着心输出量的下降而下降，在 6 min 内达到或低于静息水平。如运动突然终止，因血液分布在运动骨骼肌，静脉系统（通常是立位）血流量和外周血管阻力增加延迟，无法适应心输出量的突然下降，收缩压可以出现急剧下降，发生低血压。二、身体活动或运动的心血管系统获益机制㈠有氧运动获益的机制包括：可以改善血管内皮功能，促进抗炎，延缓动脉硬化，减少心肌重构，降低血栓栓塞风险，改善心肌缺血。㈡ 抗阻运动获益的机制这方面的研究主要包括：增加心脏压力负荷，提高左心室舒张压，降低心肌耗氧量等。三、有关身体活动或运动的心血管系统的临床和流行病学证据大量研究显示：有氧运动、抗阻运动可以使心血管系统健康获益，而且运动与其他治疗手段的比较，运动可以使心血管病死率降低28%，其中14%与运动本身有关。欧洲及美国心血管病二级预防指南，建议临床医师不仅要给患者提供药物处方，同时应该提供运动处方。 身体活动和运动指导运动是一种治疗手段，需要一定强度的运动量才能实现，在保证患者安全的前提下促进机体功能的改善的运动强度称为有效运动。为患者提供安全和有效的运动治疗需两部分内容，首先必须对患者进行运动风险评估，根据危险分层方案评价患者运动风险，然后根据危险分层及运动处方原则提供个体化运动处方一、运动风险评估所有冠心病患者在实施运动计划前都需要进行运动风险评估。评估内容包括：心血管病史及其他器官疾病病史；体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；了解最近的心血管检查结果，包括血生化检查、12导联心电图、冠状动脉造影、超声心动图、运动负荷试验、血运重建效果、起搏器或置入式心脏复律除颤器功能；目前服用的药物，包括剂量、服用方法和不良反应；心血管病危险因素控制是否达标；日常饮食习惯和运动习惯。在完成上述评估后，根据运动危险分层进行风险评估，为制定运动处方提供安全保障，其中运动负荷试验和危险分层是运动风险评估中的重点内容。㈠运动负荷试验运动负荷试验类型包括仪器法运动负荷试验，徒手6min步行试验；运动负荷试验观察指标包括：运动耐力，心率，血压，心肌缺血，判断预后，有氧训练强度。㈡ 危险分层方法目前使用的运动危险分层由美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、是否心肌梗死、运动试验ST段变化、左心室射血分数、肌钙蛋白水平、恶性心律失常、心功能以及有无心理障碍，提出心血管疾病患者的危险分层方法。以下是冠心病患者运动康复的危险分层：⑴低危。以下所有项都符合时为低危：运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象（心电图ST段下移）；无休息或运动导致的复杂性心律失常；心肌梗死接受冠状动脉旁路移植术或PCI血管再通，术后无合并症；心肌梗死接受溶栓后血管再通；运动或恢复期血液动力学正常；无心理障碍；左心室射血分数＞50%；心功能储备≥7MET；血肌钙蛋白正常。⑵中危。不符合典型高危或低危者为中危：中等强度运动（5.0～6.9MET）或恢复期出现包括心绞痛的症状或征象；左心室射血分数40%～49%。⑶高危。存在以下任何一项为高危：低强度运动（＜5MET）或恢复期出现包括心绞痛症状或征象；休息或运动时出现复杂性心律失常；心肌梗死或心脏手术等合并心原性休克或心力衰竭；猝死或心脏停播的幸存者；运动时血液动力学异常（特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升）；心理障碍严重；左心室射血分数＜40%；心功能储备＜5MET；血肌钙蛋白浓度升高。二、运动处方内容运动处方国家患者的健康/体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定，每一运动处方包括运动频率、强度、形式和时间。运动形式主要包括有氧运动和抗阻运动。前者为主，包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等；后者包括静力训练和负重等。（一） 运动频率有氧运动每周3～5d，最好每周7d。抗阻运动、柔韧性运动每周2～3d，至少间隔1d。（二） 运动强度在一定范围内随运动强度的增加，运动所获得的心血管健康或体能益处也增加。常用的确定运动强度的方法包括心率储备法、无氧阈法、峰值摄氧量百分数、摄氧量储备百分数、目标心率法、峰值心率法和自我感知劳累程度分级法、其中，前4种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。临床较常用的方法为心率储备法：目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度+静息心率。例如，患者运动时达到最大心率160次/分，静息心率70次/分，选择的运动强度为60%，则目标心率=（160-70）×60%+70=120次/分。（三） 运动形式主要包括有氧运动和抗阻运动。（四） 运动时间心脏病患者最佳运动时间为30～60min/d。对于刚发生心血管事件的患者，从10min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60min/d的运动时间。三、身体活动或运动的具体实施方案 (一)院内身体活动或运动指导冠心病常有不可预测风险，很多人误认为冠心病患者需要静养，尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等的荟萃分析结果显示，病情稳定的心肌梗死患者早期运动有利于减轻心肌梗死的心室重构过程，改善心功能。早期运动有利于增强自信心，避免血栓栓塞并发症，促进患者早日恢复日常活动能力，促进心功能的恢复。住院患者开始康复的指征包括：过去8h内没有新的或再发胸痛；肌钙蛋白水平无进一步升高；没有出现新的心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿罗音）；过去8h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；静息心率50～100次/min；静息血压90～150/60～100mmHg；血氧饱和度＞95%。住院患者避免或停止运动的指征包括：运动时心率增加＞20次/min；舒张压≥110mmHg；与静息时比较收缩压升高＞40mmHg以上，或收缩压下降＞10mmHg；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图有ST段动态改变；存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活动。住院期4步早期运动和日常生活指导计划：⑴适应证： 入院后8h，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；心率50～90次/min，血压90～150/60～100mmHg，呼吸16～24次/min，血氧饱和度95%以上。⑵功能锻炼方案： A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬高高度为30°；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组/次。下午取床旁坐位和站立5min。B级：上午在床旁站立5min，下午在床旁行走5min。C级：在床旁行走10min，2次/d。D级：在病房内活动10min，2次/d。⑶活动观察内容：连接心电监护设备，严密监测患者症状及穿刺部位情况；如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min,血氧饱和度＜95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。出院前应对每例冠心病患者进行运动负荷试验评估，目的是评估患者出院后的活动风险，为患者出院后的日常活动提供建议，同时提供出院后运动指导。评估时间：急性心肌梗死发病7d后，支架置入术后24h后，冠状动脉旁路移植术7d后。（二） 院外身体活动或运动指导1. 适应证：急性ST段抬高心肌梗死；非ST段抬高急性冠脉综合征；稳定性心绞痛；冠状动脉旁路移植术后；冠状动脉支架置入术后；缺血性心肌病和心脏猝死综合征。2. 禁忌证：不稳定性心绞痛；安静时收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg；直立后血压下降＞20mmHg并伴有症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的房性或室性心律失常；未控制的窦性心动过速（＞120次/min）；未控制的心力衰竭；三度房室传导阻滞且未置入起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓塞；安静时ST段压低或抬高（＞2mm）；严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。3. 康复时机和持续时间：患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证，大多数患者可在出院后1～3周内开始运动就、康复。建议患者出院后参加院内门诊康复项目，即患者定期回到医院，参加由医师参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长的时间。如患者不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动6～18次（或至出院后1个月），中危患者至少参加心电监护下运动12～24次（或至出院后2个月），高危患者至少参加心电监护下运动18～36次（或至出院后3个月）。完成院内门诊运动康复计划的患者，建议回到家庭继续坚持规律的适当强度运动，推荐使用心率表或移动式心电监护系统保证运动安全性和运动效果，同时定期（每3～6个月）回到医院测定心肺运动能力，评估运动效果，不断调整运动处方。4. 院外康复的经典运动程序包括三部分内容：准备活动，训练阶段（有氧运动，抗阻运动，柔韧运动，神经肌肉训练），放松运动。5.冠心病患者恢复工作的指导：恢复工作的指导包括评估和运动处方两部分。根据运动负荷试验结果获得患者的体能信息，结合表3提供的各种活动的能量消耗水平和患者的工作特点，判断患者是否可以恢复正常的工作；运动处方除给予合适的运动强度外，运动形式选择与工作中用到肌肉群相同的运动，设定的运动形式尽可能模拟工作中的活动模式。（本共识刊登于《中华心血管病杂志》2015年第7期。如欲详尽了解，请看全文）

这些年来，笔者经常去乡镇医院坐诊。几乎每年都要遇到多次这种情况：有患者拿出他的查体结果，让我看看血脂是否有异常，有些稍有文化的患者会问，检查单上血脂项并没有出现“异常箭头”，只是有心脏病史，在服用阿司匹林、丹参滴丸等药，该院医生也并没有让服用调血脂的药物，为什么您让服用调脂药？以上问题，不仅是患者有疑问，部分基层医生也需要深入了解不同人群的血脂控制目标是不同的。比如有的患者患有脑血管病或冠心病多年，血清总胆固醇(TC)5.6 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.9 mmol/L，此时检查单上虽未出现异常箭头，但仍然需要服用调脂药物。因此，是否需要调控血脂，需要在了解患者病史的基础上做出决定。不同人群，血脂控制标准不同我们平常看到的血脂检查报告单上标明的正常值范围，仅是适合健康人群的标准。而对于患有心脑血管疾病等动脉粥样硬化的人群或未患有心脑血管疾病但具有危险因素(如高血压、糖尿病)的人群，血脂要求标准与健康人群均是不同的。有些非专业医生对此不一定了解，因此未能向患者作出合理解释，导致患者虽然血脂异常但却没有及时采取相应措施，导致疾病发生或加重。 健康人群 血脂标准如下：TC 3.0～5.7 mmol/L， LDL-C 2.1～3.1 mmol/L，甘油三酯(TG)0.5～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.9～1.8 mmol/L。患有心脑血管疾病等动脉粥样硬化的人群 对于该类人群，一般要求TC＜4.6 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L。国外研究 国外PROVE-IT研究进一步表明：只要冠心病患者存在心血管事件发生的高危因素，无论其当前临床状态稳定与否，均可以从强化他汀类降血脂药物降脂治疗中获益，LDL-C治疗目标可以＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，甚至达到1.8 mmol/L(70 mg/L)。我国指南 我国2007年颁布的《中国成人血脂异常防治指南》规定：高危心脑血管疾病患者LDL-C的治疗目标为＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，而极高危患者LDL-C则应＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。何谓“高危”与“极高危”？比如，高危冠心病患者定义为已诊断冠心病，且具有≥2个的心脑血管疾病的危险因素(注：心脑血管疾病的危险因素见下文)，或患有糖尿病、症状性颈动脉硬化、腹主动脉瘤、周围动脉疾病，≥1项。极高危冠心病患者则是诊断为冠心病，且至少具有下列情况之一：①糖尿病；②无法控制的大量吸烟；③代谢综合征；④急性冠脉综合征。对于患有糖尿病的冠心病的心脑疾病患者，建议LDL-C应＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。未患有心脑血管疾病但具有危险因素的人群 一般对于这类人群，血脂要求标准需介于健康人群与患有心脑血管疾病等人群适合的血脂范围之间。心脑血管疾病的危险因素 ①长期吸烟；②高血压(BP≥140/90 mm Hg)；③高密度脂蛋白胆固醇水平过低(＜40 mg/dl)；④有早发冠心病家族史者，即男性直系亲属＜55岁患上冠心病，女性直系亲属＜65岁患冠心病；⑤＞45岁的男性、＞55岁的女性；⑥肥胖者；⑦高血压。一旦明确血脂异常，应积极进行干预很多患者，尤其是健康意识不强的农村患者，在血脂异常并没有引起特殊症状的时候，往往不够重视。此时，基层医生应给予及时的健康教育。事实上，高血脂是心脑血管健康的“慢性杀手”。高脂血症如果长期得不到控制，最容易引发三类疾病：一是心脏疾病，包括心脏动脉硬化、冠心病、心绞痛或者心肌梗死；二是脑血管疾病，主要是脑血管硬化导致脑血栓、脑出血；三是肾脏疾病，肾动脉硬化很容易引发尿毒症。对于没有医学常识的患者，可以用最通俗、简单的语言来描述，即血脂异常可以“梗心脏”、“梗脑”。所以，要提醒那些想要出现症状才去控制的患者：有些血脂异常患者根本没有任何前兆，很可能随时都会出现死亡，因此，等出现症状再去干预就晚了，切记！调节血脂的方法，以饮食控制为基础，并适时启动他汀类药物治疗。他汀类调血脂药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，另外，我国研制的中药血脂康胶囊，主要含有洛伐他汀，因此也可列入他汀类。提示：高血脂对血管潜移默化的危害必须引起重视，但血脂也绝不是降得越低越好。国外有研究发现，血脂过低会使肿瘤的发生率会有所增加。因为胆固醇和甘油三酯都是人体必需的营养物质，太多或太少，都不利于健康。

正常情况下人体每天会产生很多“垃圾”，健康专家提供了很多良好的建议，比如，通过清谈饮食，有助于排除由于食用肉食造成的胃肠道内的垃圾、毒素，木耳被称为“肠道清道夫”。笔者在这里介绍另一种清除体内毒素的方法——户外活动。首先介绍一个概念，体内有害成分之一——自由基：自由基是机体氧化反应中产生的有害化合物，具有强氧化性，可损害机体的组织和细胞，进而引起慢性疾病及衰老效应。人体细胞电子被抢夺是万病之源，自由基ROS是一种缺乏电子的物质（不饱和电子物质），进入人体后到处争夺电子，如果夺去细胞蛋白分子的电子，使蛋白质接上支链发生烷基化，形成畸变的分子而致癌、心脑血管疾病等多种疾病。多食（饮）用抗氧化食物，如，茶、菠菜、山楂、红葡萄酒、番茄等，也是清除自由基一种良好方式。户外活动与清除自由基的关联，大家可能不清楚，为搞明白，还需要弄懂一个概念：地气。大家都听说过“要接地气”，为什么要接“地气”？ “地气”是什么？地气实际上是大自然产生的带有丰富电子团的原生态物质，地气所携带的电子可以中和我们体内毒素——不饱和的离子状态下的自由基，从而免于自由基夺走人体内各脏器的电子，也就是可以清除毒素保护我们的身体。自然界的一花、一草、一木，大地之上，都含有丰富电子团，所以平时出门走路，尽量穿布鞋、木底鞋，可以吸收更多的自然界的电子团。现在正值春天，万物复苏，鼓励大家走出户外，摸摸树干，走走大地，拔些野菜食用，接触土壤，自然界的能量通过丰富的电子团向我们体内传递，故有很好的保健作用。我每年都要徒步爬一次泰山，已连续10年不懈，不论选择哪一路登山，登到山顶一般需要6小时左右。泰山的磁力场较强，游离的电子层在磁力的作用下汇集至大山的表面，所以泰山的地气较强。毋庸置疑，坚持爬山，是接地气、接触大自然的良好方式。

随着治疗手段的进步，肺动脉高压(PAH)患者生存时间在逐年增加，但在诊治过程中依然存在诸多问题，如诊断术语混乱、缺乏规范的诊断标准和统一的治疗方案，缺乏对PAH新药的认识及滥用钙离子拮抗剂、前列腺素E等的情况。本专题着重从基层医院角度，探讨基层医师诊治PAH应掌握的技巧。一、明确概念：肺动脉高压不等同于肺高压“肺动脉高压”(PAH) 与“肺高压”(PH)是不同的两个医学术语，理论上后者包含前者。PAH是指“动脉型肺动脉高压”。自1973年世界卫生组织(WHO)主办的第一届原发性肺动脉高压国际研讨会提出肺高压的第一个分类以来，肺高压的临床分类经历了一系列的变化。2009年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)发布的《肺高压诊治指南》采用2008年在Dana Point制定的肺高压临床分类，将肺高压分为五类：肺动脉高压(1类)、左心疾病相关性肺高压(2类)、肺部疾病或低氧血症所致肺高压(3类)、慢性血栓栓塞性肺高压(4类)、不明机制和(或)多种机制所致肺高压(5类)。PH可以作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现，由于肺血管重塑引起肺循环血液动力学改变，是一组以肺循环高压为特征的慢性疾病。PAH以肺血管阻力进行性增加为特征，最终可导致右心衰竭，甚至死亡；PAH属于1类肺高压，包括特发性肺动脉高压、药物和毒物所致肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压、相关性肺动脉高压（如结缔组织病、门脉高压、HIV感染、先天性介绍心脏病等所致肺高压）等。本文即讨论PAH。二、初步识别：根据症状、体征筛选出疑似病例1.警惕不典型症状 患者早期可无自觉症状或仅出现原发疾病的临床表现，随着肺血管压力升高可出现一些非特异性症状，症状以乏力、呼吸困难、胸闷、心悸较为常见，也可见到咳嗽、晕厥、胸痛、咯血等。其中“气短”标志患者右心功能不全出现，昏厥或眩晕标志患者心搏量已经明显下降，有些患者甚至发生猝死。WHO将肺高压分为4级，其相应临床症状的严重程度见表1。 表1 WHO肺高压功能分级(1998年制定开始)级别症状Ⅰ级回答日常体力活动不受限，日常体力活动不引起呼吸困难服务、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时没有药物不适擅长，但日常体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级体力活动明显门诊受限，静息时开刀没有不适恶劣，但低于日常的体力活动就会引起呼吸真难困难，疲乏，胸痛或近乎晕厥。Ⅳ级不能解答承受任何各种体力活动，有右心衰竭的体征，休息时为了可能有呼吸困难普通和(或)疲乏，任何很不体力活动都会使症状厉害加重。2. 重视与右心室代偿或右心衰竭相关的体征，及其他相关体征 PAH患者肺动脉压升高可出现右心室肥厚的体征，如P2亢进、三尖瓣返流造成的全收缩期杂音。另外，右心室肥厚可导致胸骨左侧出现明显抬举性搏动。最初的右心室肥厚是对后负荷增加的代偿，当肺动脉压的增加速度大于右心室的适应能力时，右心室出现失代偿。当右心衰竭时，可见颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿。但应注意，某些患者右心室代偿的很充分，甚至高于体动脉压时，早期患者的情况仍良好。如心脏杂音明显，可闻及双期杂音，周围血管征阳性，心前区可触及震颤，肺动脉瓣听诊区闻收缩期喷射音等提示与先天性心脏病相关的PAH。 临床还可发现与肺动脉高压病因相关的体征，如毛细血管扩张症和指状溃疡等；如果患者有蜘蛛痣、肝掌、睾丸萎缩提示为肝脏疾病所致门脉高压的相关性PAH。3.筛查高危人群 在接诊到该类患者时，其既往史、个人史、婚育史与家族史的询问很重要。如既往是否有先心病、贫血、结缔组织病、门脉高压、血吸虫病史等；是否为HIV感染者、吸毒者、印刷厂或加油站接触油类者；女性有无习惯性流产，男性要询问其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产史；家族中有无类似的PAH患者。如结果为肯定，则对于帮助诊断PAH具有重要意义。三、重视PAH相关的辅助检查，正确解读检查结果在诊断PAH时，基层医院有条件进行的几种检查及对诊断所具有的意义。由于肺通气/灌气扫描、肺动脉造影等检查不适合于基层医院，这里不做详细介绍。1.胸部X线检查 ：可初步筛查疑似病例（证据水平：IIb类C）X线胸片的改变包括主肺动脉及肺门动脉扩张，肺动脉段突出等。图示为1例特发型肺动脉高压患者胸片表现。危重患者中可能有右房、右室的扩大。X线胸片检查可以帮助排除中到重度的肺部疾病或肺静脉高血压患者，但肺性高血压的严重程度和肺部放射性检查的结果并不一致。提示：如临床医师注意到X线胸片有右心室肥大、肺动脉段突出而不能以常见的慢性阻塞性肺病、风心病、心肌病、冠心病等疾病解释，即应想到本病可能，这时应进行超声心动图、心导管等检查检测肺动脉压力。2.超声心动图：最重要的无创性检查（证据水平：IIa类C）随着超声心动图技术的日益发展，且因其具有无创性、简便性和可重复性等优势，逐渐成为PAH的首选检查方法。经胸壁超声心动图能够反映右心血流动力学变化，如估测肺动脉压力。对于疑似PAH患者除评估肺动脉高压程度外，还应评估是否存在由PAH引起的其他心脏结构和形态的改变，如是否存在右心房室扩大、心包积液，左心是否扩大，是否合并瓣膜病，并检查是否存在能够导致PAH的心内和(或)心外分流。提示：对每一个疑似PAH患者都应该进行该项检查，但不能完全依赖超声估计肺动脉收缩压来确诊。超声心动图其他的征象，如右室壁厚度增加、肺动脉扩张等也具有提示PAH可能存在的意义。3.右心导管检查：确诊PAH的金标准 （证据水平：I类A）目前PAH的诊断标准：在海平面状态下，静息时右心导管测得肺动脉平均压(mPAP)≥ 25 mm Hg，或运动时mPAP≥30 mm Hg。且肺毛细血管楔压(PCWP)≤ 15 mm Hg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood U。右心导管检查是确诊PAH的金标准，其检查内容包含：①心率和体循环血压；②上下腔静脉压力和血氧饱和度；③右心房、右心室的收缩压及舒张压和平均压，血氧饱和度。④肺动脉的收缩压及舒张压和平均压，血氧饱和度；⑤心排血量；⑥全肺血管阻力；⑦小肺动脉阻力；⑧体循环阻力；⑨肺毛细血管嵌顿压。提示：因右心导管检查操作较为复杂、费用昂贵，不适合作为筛查项目。在检查中推荐使用带有球囊的漂浮导管完成右心导管检查，但很多基层医院可能无法实现。 4.心电图：敏感性及特异性均不高，但可支持PAH诊断（证据水平：IIb类C）心电图检查作为肺高压的筛查手段，其敏感性(55％)和特异性(70％)均不是很高。如右心室肥厚的患者若同时存在I导联S波，则可以增加肺动脉高压诊断的准确性。另外有学者发现，V1导联R、S振幅及R/S 能较好地预测肺动脉高压的发生；而QRS 电轴＞110°对预测重度肺动脉高压具有重要的意义。新的研究结果表明，I导联S波振幅>0．21 mV、QRS电轴>87°、RV1+SV5>O．76 mV等右心室肥大征象时应考虑到肺动脉高压可能。QRS电轴、RV1+SV5以及I导联S波振幅对评估肺动脉高压患者血液动力学受损的严重程度有临床意义。提示：心图证明患者右室肥大、劳损、右房扩张则可以更加支持PAH的诊断。如果没有上述心电图特征，也不能排除肺高压的诊断和严重的血流动力学的改变。 5.肺功能检查和血气分析：区别气道或肺实质疾病（证据水平：IIa类C）PAH患者表现为肺弥散功能障碍(通常是预计值的40％～80％)和轻到中度肺容积减少。由于过度换气，动脉二氧化碳分压通常降低。我们的研究表明特发性肺动脉高压患者肺功能检查显示部分患者表现为限制性 (42.2%)和阻塞性通气功能障碍(7.8%)，此外，多数患者表现有弥散功能障碍(82.2%)。心功能I～II级与心功能III～IV级特发性肺动脉患者间绝大多数肺功能参数间无明显差异。提示：部分严重进展性肺部疾病也可导致严重肺动脉压力增高，但肺功能往往受损严重，因此肺功能指标是区别特发性肺动脉高压和慢性进展性肺部疾病导致的肺高血压的重要指标之一。6.血液检查 ：可判断系统性硬化症等导致的PAH（证据水平：I类C）每位患者都要求行常规血生化、血液病学、甲状腺功能等检查。血清学项目在确诊结缔组织病、HIV、肝炎等是很重要的手段，通过这些检查，主要判断系统性硬化症，因为该种情况很容易发展到PAH，超过2％的肝病患者会发生PAH。因此，如果患者有相应临床表现，肝功能检查和肝炎血清学检查也是必须做的。提示：在PH患者中甲状腺疾病也不少见，如果病程急剧变化应该想到进行甲状腺功能检查，有助于与PAH做鉴别诊断。7.核心提示⑴肺动脉高压无特异性临床症状，对出现不能用常见的心肺疾病解释的症状时，要想到PAH的可能，尽早做超声心动图筛查。⑵如超声心动图示三尖瓣返流速度＞2.5 m/s，或有右房室扩大的危险征象，或静息估测肺动脉SBP≥30 mm Hg，要想到PAH的可能，进一步行右心导管检查；如估测的肺动脉SBP≥40 mm Hg，则基本能明确患者存在PAH，但不能凭借超声心动图结果直接诊断PAH。对拟诊的PAH患者需进行右心导管检查。⑶要对家族性PAH（可遗传性PAH）患者的家系成员及长期接触危险因素者进行定期的超声心动图检查。⑷我们的研究表明，我国特发性PAH多累及中青年女性，早期诊断困难，确诊时心功能、运动耐量和血液动力学指标往往已显著受损。四、根据基层医院的条件，尽量提供合理化治疗PAH治疗目的是主要是缓解患者的临床症状，增加活动耐量，预防疾病进展，延长患者的生存期。随着肺动脉高压靶向治疗药物问世，PAH患者生活质量和生存率得以显著改善。PAH治疗也随之主要集中在靶向药物的治疗上。1.传统治疗：治疗PAH的基石 传统治疗是PAH治疗的基石，其他治疗应建立在规范的传统治疗基础上。氧疗 PAH(先心病相关肺动脉高压除外)吸氧指征是血氧饱和度＜91%，对于动脉血氧分压持续＜8 kPa(60 mm Hg)的肺高压患者，应该给予患者长期持续性氧疗。（证据水平：I类C）地高辛 可用于右室明显扩张、基础心率＞100次/分、心室率偏快的房颤。心排血量＜4 L/分或心脏指数＜2.5 L/(min·m2)是应用地高辛的绝对指征。常用口服剂量，地高辛0.125～0.25mg/次，每日一次。利尿剂 合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂，但要注意监测血钾水平。对于有右心衰竭和水肿征象的肺高压患者，应该给予利尿剂，且控制液体入量，适当限制钠盐摄入，注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱。常用口服剂量，速尿片20～40mg/次，日1～2次。华法令 为对抗肺动脉原位血栓形成，一般使INR在1.5～2.0，对于特发性PAH、遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性PAH患者，应该给予口服抗凝剂的治疗，国际标准化比值INR维持在2～3之间。近期的国外指南强调对于PAH患者均主张给予凝剂治疗。口服华法林起始剂量2.5mg/次，每日1次，监测INR，调节用量，直至达标给予维持量。（证据水平：IIa类B）多巴酚丁胺和多巴胺 是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力、增加心输出量，不影响心脏前负荷，大剂量时还有血管扩张的作用，对心率影响小。小剂量多巴胺可以扩张肾动脉、改善肾血流量、增加尿量，中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用，增强心肌的收缩，随剂量增加还可以收缩动脉，提高血压，因此对于血压偏低患者首选多巴胺。两种药物的推荐起始剂量为2 μg(kg·分)，可逐渐加量至8 μg(kg·分)左右。另外，需加强对患者健康宣教和心理、社会支持；避免过度体力活动；女性患者避免怀孕。2.钙离子拮抗剂（CCB）：仅用于急性血管扩张实验阳性者CCB的应用原则 CCB只能用于急性血管扩张实验阳性的患者（证据水平：I类A），并且应用1～2年后还应再次行急性血管扩张实验，只有长期敏感者才能继续使用。对于没有作急性血管扩张实验或血管扩张实验阴性的患者应禁止使用CCB； 对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量用，经急性血管扩张实验评价后再决定是否用。急性肺血管反应性试验的阳性标准：右心导管检查时，需同时满足：肺动脉平均压下降到40 mm Hg以下，下降幅度超过10 mm Hg，心输出量增加或至少不变)，这类患者仅占PAH的9%。CCB的应用方法 CCB的应用要从小剂量开始，监测血压和心率，逐渐增加剂量。常用的CCB有硝苯地平和地尔硫卓，心率较慢时选择硝苯地平，心率较快时选用地尔硫卓，初始剂量可用常规量，注意随血压变化调整剂量。特发性肺动脉高压患者的有效剂量通常较大，国外推荐硝苯地平为120～240 mg/日，地尔硫卓为240～720 mg/日。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿，合并右心衰竭时谨慎使用。 3.靶向药物治疗：显著改善患者生存率的新型药物前列环素(PGI2) 是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，能扩张肺血管，抑制肺血管重塑，在PAH治疗中起重要作用，可以降低肺动脉压力和肺血管阻力，增加心排量和6分钟步行距离，提高生活质量，延长生存时间。前列环素类药物有多种剂型：Epopsoetenol、Benapnost(国内上市)、 Treprostinil、iloprost(雾化剂型万他维已在我国上市)。依洛前列素(商品名万他维)是稳定的前列环素类似物，血清半衰期20～25分钟，雾化(6～9次/天)，吸入用药：血液动力学效果持续30～90分钟，轻微副作用: 咳嗽、脸红、头痛。内皮素受体拮抗剂(ETA) 内皮素(ET-1)是肺动脉高压重要致病原因之一，ETA具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用， 临床应用可改善患者活动耐力，延长患者生存期。波生坦为非选择性受体拮抗剂，国内已上市，初始剂量为2 次/日、62.5 mg/次。5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5) 选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压，增加活动耐力。常用药物有西地那非(万艾可)，20 mg，3次/日；伐地那非(艾力达)，5 mg，2次/日。盐酸埃他卡林 是具有我国自主知识产权的新型钾通道开放剂，是国家I类新药，正在进行II期临床试验，尚未上市。初步研究表明，埃他卡林吸收好、用药剂量低、起效快、降压持久、平稳、不良反应发生率低、安全剂量范围宽、毒性低、长期用药无耐受性，对肺动脉高压药物治疗学的进展有重要意义。如果能最终证实盐酸埃他卡林对PAH的治疗有疗效，将是我国科学家对肺动脉高压治疗的重大贡献，并使现有的三类主要治疗药物扩展到四类；同时，由于国际上肺动脉高压治疗费用昂贵，国产盐酸埃他卡林在价格上将有极大优势，可使很多患者从中受益。4.PAH严重程度评估与预后WHO功能分级和(或)NYHA分级是评价患者心肺功能和运动能力的分级标准，与患者预后密切相关，也是评价疗效的重要指标。“6分钟步行试验”是评价PAH患者基线运动能力、生活质量及预后的最重要的检查方法之一（证据水平：I类B），尤其适合在基层医院进行。推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验。在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关。6分钟步行试验简单易行、花费小、重复性好、容易被患者接受，是一个值得重视和推广应用的观察方法，基层医师应关注该项检查。6分钟步行试验方法：在平坦的地面划出一段长达30.5米的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时1次，并记录患者可能发生的不适(气促、胸闷、胸痛)。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。1级：＜300米；2级：300～374.9米；3级：375～449.5米；4级：＞450米。(注：3～4级接近正常或达到正常)。随着国际上药物临床试验的不断开展，6分钟步行试验对于临床预后的评价正受到质疑，今后能否还能作为评价PAH治疗的主要终点正受到挑战。不同类PH患者的预后有所不同。在PAH靶向药物问世前，特发性肺动脉高压患者的自然病程最为明确，诊断后中位生存期仅为2～3年，且症状严重者预后更差。近5年，随着规范诊断的开展和靶向治疗药物在我国的应用，我国特发性肺动脉高压患者的1年和3年生存率已提高至92.1%和75.1%。即便如此，由于大多数患者存在严重的血流动力学和功能障碍，远期临床预后不良。肺动脉压力增高和右室功能障碍同时存在者预后更差。五、对基层医师的特别提醒基层医师诊断可根据病史和个人经验采用筛选法诊断PAH，注重超声心动图等基本的辅助检查。诊断后，除进行吸氧、利尿、抗凝等基本治疗措施外，中药川芎嗪对于降低肺动脉压有一定疗效，5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非在各地药店都可买到，适合基层医院治疗PAH。由于PAH患者易出现右心衰竭，治疗左心衰竭的药物一般不用于治疗单纯的右心衰竭，如硝酸酯类药物、大剂量利尿剂、β-受体阻断剂等，伴有明显肝淤血、下肢水肿者，主张应用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物。面对诊断有困难的患者，建议转入上级专科医院。

1935年McGinn和White首先报道了肺栓塞（PE）的心电图所见，并发现急性肺源性心脏病经典的SⅠQⅢTⅢ图形（SⅠ，第Ⅰ导联S波变深；QⅢ，第Ⅲ导联出现Q/q波；TⅢ，第Ⅲ导联T波倒置）。在美国，PE发病率占心血管疾病的第三位，仅次于冠心病和高血压，国内外既往报告的PE误诊率接近或大于70％。我们做的流行病学研究发现，我国PE误诊首位疾病为冠心病，提示PE误诊为冠心病的状况应引起警觉。本文通过介绍PE的各种心电图表现，旨在提高基层医师诊断PE的临床水平，以减少PE的误诊、漏诊。一、PE心电图变化的病理生理学基础PE的心电图变化是基于PE本身的病理生理改变的。PE的血液动力学反应取决于栓子的大小、合并心肺疾病和神经激素的作用，激素因子（5-羟色胺、组织胺、血栓素、前列腺素等）的释放及血流物理的堵塞，会导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右室后负荷过重，右心室扩张，右心功能不全，这些因素是急性PE心电图变化的基础。急性PE时内皮素浓度显著升高，导致冠状动脉痉挛，造成冠状动脉灌注不足、心肌缺血。另外，右室压力挤压右冠状动脉，使心内膜下灌注减少限制了心肌的氧气供应进一步导致心肌缺血，右心室的微梗死可使血中肌钙蛋白浓度升高。故心电图可表现心肌缺血的相应改变；慢性PE心电图改变是基于长期右心负荷增加所致的右心室肥厚。因此，PE右心负荷过重等的病理生理变化而会导致下述一系列心电图的改变。二、PE的各种心电图表现PE的心电图表现多达30余种。1．入院时或住院期间表现（表1，图1）也可表现为：肢体导联低电压，Ⅲ、aVF导联同时呈Qs波（但Ⅱ无Qs波），SaVL加深，右室肥大，V1～V3R-5R导联S波粗顿、挫折，心房扑动，心房颤动，交界性心动过速，房性心动过速及房性期前收缩，Ⅰ度房室传导阻滞，QT间期延长等，V1导联QR型，V1导联R/S＞1，左胸导联ST-T改变，STV1-V4弓背抬高伴动态演变，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，酷似前壁或下壁心肌梗死图形。右胸导联中，V4R～V6R导联呈QS/Qr型，等等。具体发生率不详。2.溶栓后表现溶栓后SⅠ变浅，QRS电轴左移，QⅢ减小或消失，TⅢ倒置变浅或加深，TV1-V3倒置加深或直立变倒置，SV1－V5R挫折、粗钝消失（8/13，65.5%），右束支传导阻滞消失（1/3，7.7%），心动过速消失（7/13，53.9%），aVR导联R波增高迅速下降至恢复正常。溶栓2～4周后，心动过速消失、胸前导联T波直立数增加、ST段回基线、QⅢ进一步减小或消失、TⅢ倒置变浅或直立，等等。三、PE心电图表现的要点分析PE的心电图表现多样而复杂，特异性均不高，其典型表现SⅠQⅢTⅢ在临床上仅占37.1%，在临床上多呈现的是，SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现，多伴有动态改变，但更常见的是常常不被发现的右室劳损的征象，如V1～V4导联T波倒置、新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞，是右室功能障碍的有意义征象。现仅对要点心电图表现作分析如下。1.右束支传导阻滞与胸前导联T波变化出现SⅠQⅢTⅢ变化早于右束支传导阻滞，大块PE新出现右束支传导阻滞可占80%，SⅠQⅢTⅢ占60%。出现右束支传导阻滞的原因，可能与肺动脉栓塞主干栓塞，造成右心室扩张致心内膜下心肌缺血有关。新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。胸前导联V1～V3导联T波倒置对于判断急性PE患者右心功能不全是最为敏感和具有诊断价值的心电图指标，SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞也具有良好的特异性，但仅为中等程度的判断指标。2.心电图ST-T改变急性PE的患者在标准导联中存在ST段压低，可作为提示心肌损害以及在病程中出现危险并发症事件的有意义指标。ST段抬高或酷似急性心肌梗死图形以及ST-T动态改变在PE时亦可见到,ST-T改变一般见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～4导联（见表1、2）。3.其他改变V1导联呈Qr型和V2导联T波倒置，预测右心功能不全的敏感性和特异性分别为31%、97%和45%、94%，与心电图的其他特征相比，V1呈Qr型是右心功能不全的较强预测因子，并有助于预测并发症的发生及PE的危险分层。本人曾总结窦性心动过速在心电图各种表现中发生率最高，达80%，但特异性不高，临床上患者多自述为心慌。右胸导联V4R～V6R呈QS/Qr型、右胸导联ST段抬高，随急性期的结束，这些改变也随之消失。因此，常规12导联心电图未见典型变化时，应加作右胸导联。4.溶栓后心电图改变的意义SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞、电轴右倾提示肺血管堵塞＞50%,可作为溶栓指征。溶栓后aVR导联R波增高迅速下降至恢复正常，其余改变依次为SⅠ变浅>QⅢ减小或消失>TⅢ倒置变浅>完全性右束支传导阻滞消失（按改变的显著性及例数依次排列），溶栓及抗凝前后RaVR振幅和肺动脉压变化显著，RaVR波幅度和肺动脉压呈正相关，不被人们重视的心电图aVR导联R波的动态变化，在PE中具有较高的敏感性和特异性，可以作为急性PE诊断的间接依据。QRS电轴左移，SⅠ变浅，QⅢTⅢ好转、胸前导联T波倒置加深等可作为判断溶栓成功心电图变化有意义的指标，胸前导联T波倒置加深的原因可能是右室负荷减轻的一种表现。溶栓后尚有心动过速消失、右束支传导阻滞消失等心电图变化。需指出，本文调查结果中各种PE的心电图改变具有暂时性、动态性、非特异性和多样性特点，故要反复描记心电图观察变化。PE的心电图改变是一柄‘双刃剑’，用得恰当，有助于诊断，用得不当，反成为误诊的依据。四、PE与冠心病心电图的鉴别诊断PE与冠心病在临床上有许多相似之处，如，胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、心悸等，心肌酶均可增高，心电图亦存在相似之处，可以理解我国PE误诊疾病中首位即冠心病的原因。有两种心电图的突出表现可能是PE误诊为冠心病的重要原因，ST段压低及胸前导联V1～V6T波倒置伴动态改变（图1），均可见于PE与冠心病。PE患者中ST段压低的发生机制与PE本身生理劳损引起的心肌缺血有关，易被误诊为冠心病心肌供血不足。而胸前导联T波倒置，是PE患者肺动脉压骤增、急性右室负荷增加、右心扩张和急性心肌缺氧的心电图早期改变，易被误诊为急性前壁非Q波心肌梗死。无论是ST段压低或胸前导联T波倒置，对于PE，心电图同时可伴有一过性SⅠ加深，SⅠQⅢTⅢ，SⅠQⅢ或QⅢTⅢ，电轴右偏，V1～V5R导联S波挫折、粗顿等部分细微变化。临床上区别冠心病抑或PE的重点应首先根据各种临床表现，如胸闷是劳力性心绞痛，还是劳力性呼吸困难，胸痛是心绞痛还是胸膜痛，是否伴有颈静脉怒张等右心功能不全症状。并进一步结合辅助检查，如肺部X线阴影，超声心动图肺动脉高压及右心室扩张、动脉血气分析氧及二氧化碳分压降低、血浆D-二聚体>500μg/L检测等，它们可以作为筛选PE的常规检查指标，对于初步诊断PE具有重要的临床意义。另外，根据PE与冠心病心电图变化的细微不同可进一步作鉴别（见表2）。五、注意心电图在PE应用中的局限性在掌握PE心电图特征的同时还应注意它的在临床应用中的局限性。心电图仅是反映了急诊病人心电状况，而对于大快PE的诊断既无敏感性也无特异性。虽然心电图改变在PE中是常见的表现，但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。《欧洲心脏病学会急性PE诊断和治疗指南》中指出，右心室负荷过重的心电图表现可能有助于PE的诊断，但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可出现。六、总结虽然心电图在诊断PE中有它的不足和局限性，但简便易行，有其独到之处，对于提示PE的存在具有重要意义。我国是人口大国，PE又是一常见疾病，大多患者就诊的医院首先为基层医院。基层医院虽不能进行肺动脉造影及核素肺通气/灌注扫描检查，但却可以进行化验室、心电图、超声心动图及胸部X线等常规的辅助检查。心电图检查在各级医院都适用，虽然单独心电图检查对PE的诊断价值不大，但正确掌握PE常见的心电图表现，同时结合临床表现与其他辅助检查结果，则可以减少PE的误诊、漏诊。各临床表现，如呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等缺乏特异性，但仍有90%的疑诊病人是根据临床症状最初提出来的，故心电图诊断PE的价值在于密切结合临床。还要注意PE患者中35.3%心电图可以正常，故对怀疑有PE的患者切勿因为心电图正常而排除诊断。明确诊断仍需作肺动脉造影。表1入院时或住院期间肺栓塞心电图各种表现心电图表现发生比例（%）ST-T改变ST段压低（平均持续9天）31/59（52.5%）右胸导联V3R～V6R中ST段抬高13/23（56.5%）T波改变TV1-V6低平或倒置28/50（56.0%）右胸导联V3R、V4RT波倒置18/23（78.3%）SⅠ、、QⅢ、TⅢ各组合表现SⅠQⅢTⅢ56/151（37.1%）QⅢTⅢ6/96（6.3%）SⅠQⅢ（平均17天消失）33/96（34.4%）QⅢ11/96（11.5%）TⅢ17/96（17.7%）SⅠ一过性加深＞0.15mV19/96（19.8%）心律失常完全或不完全右束支传导阻滞（几天内消失）21/85（24.7％）窦性心动过速24/30（80%）心电轴变化电轴不偏58/96（60.4%）电轴左偏7/96（7.3%）电轴右偏18/60（30%）其他P波增高31/66（47.0%）SV5加深30/96（31.3%）rV1增宽8/96（8.3%）顺钟向转位17/96（17.7%）RaVR增高33/36（91.7%）V1导联QR或Qr型12/34（35.3%）全导联心电图正常12/34（35.3%）表2肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点心电图表现肺栓塞冠心病电轴右偏常见，占30%可见但不常见ST段压低常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～4导联较为常见；定位诊断ST段抬高可见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～4导联，约占11%，多<1mm变异性心绞痛、急性心肌梗死常见，常>1mm；定位诊断ST-T动态改变左胸导联可见；右胸导联亦有报道可见于各导联；定位诊断P波增高常见，可达47%不常见SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ常见，约占30%～40%不常见一过性SⅠ加深常见，占19.8%不常见T波倒置常见，多见于胸前导联（V1～V6），以V1～V4为主，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸导联亦可见到定位诊断；急性前壁非Q波心肌梗死及前壁心肌缺血时可见胸前导联T波倒置胸前导联T波倒置程度多从右向左变浅多从右向左变深病理Q波除Ⅲ、aVF导联外，其他导联未见报道Q波心肌梗死常见；定位诊断束支传导阻滞右束支传导阻滞常见不完全右束支传导阻滞少见；急性心肌梗死时左束支传导阻滞常见其他心律失常窦性心动过速、房性心律失常多见各种心律失常均能见到运动试验无结论，但系试验禁忌症呈阳性，敏感性约占70%溶栓成功后表现电轴左移，SⅠ变浅，QⅢTⅢ好转,V1～V6T波倒置加深ST段抬高下降>50%，再灌注心律失常；T波倒置变浅或直立

病历摘要 患者，男，60岁，主因“发作性头痛、头晕10年，加重伴心悸7天”于2014年8月12日来我院门诊就诊。 患者10年前开始出现发作性头痛、头晕，无胸痛，无心悸、咯血、发热及盗汗，曾在当地卫生室经测量血压170/110 mm Hg，按高血压病给予口服复方降压片治疗，血压控制在140/90 mm Hg左右。7天来，患者自觉头痛、头晕加重，经口服复方降压片、卡托普利等药物，效果不明显，为进一步治疗来我院门诊，该患者既往体健。体格检查 Bp 180/110 mm Hg。神志清，精神差。口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心浊音界无明显扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查 经门诊检查：心电图示TV1-4 倒置；心脏超声心动图提示左心室前壁节段性运动异常，左室射血分数（LVEF）66%；血同型半胱氨酸21.1 μmol/l，血糖5.6 mmol/l，血总胆固醇6.2 mmol/l。门诊诊断 冠心病，高血压病3级（极高危）于门诊给予口服依那普利叶酸片10.8mg，日1次；倍他乐克25mg，日二次；吲达帕胺2.5 mg，日1次；辛伐他汀20mg，每晚1次；拜阿司匹林0.1，日1次；消心痛10mg，日3次。一周后来门诊复查血压160/90 mm Hg，遂加用左旋氨氯地平2.5 mg，日1次；3天后复查血压140/90 mm Hg，坚持服用上述药物，血压稳定。高血压患者合并冠心病的几率是非高血压者的2～4倍。上世纪80年代就有人应用降压治疗来预防高血压患者发生冠心病。冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。高血压合并冠心病时，目标压为130／80 mmHg，舒张压不宜低于60毫米汞柱，否则会加重心肌缺血．易发生心绞痛或心肌梗死。合并冠心病心力衰竭患者，目标压应为120／80 mmHg。高血压患者合并冠心病时选择降压药时就应兼顾预防动脉粥样硬化、心绞痛或心肌梗死发生。发生过心绞痛或心肌梗死的患者，最好选择β受体阻滞药、钙通道阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药，既能有效降压，也可有效减少再次心肌梗死的发生率，其中β受体阻滞药是高血压合并冠心病的基石用药。在降低冠心病患者心绞痛或心肌梗死方面，钙通道阻滞药优于血管紧张素转换酶抑制药。在改善颈动脉硬化、延缓颈动脉增厚程度及冠状动脉内斑块进展方面，长期应用钙通道阻滞药优于利尿药、β受体阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药；而血管紧张素转换酶抑制药可以应用于各种冠心病患者，在改善心肌重构、逆转心肌肥厚、保护心肌方面优于其他药物，是高血压合并冠心病患者可供选择降压的一个重要药物。1.心绞痛高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想降压药能增加冠脉血流，减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。对高血压合并冠心病患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的β受体阻滞药(如卡维地洛、长效美托洛尔或阿替洛尔)、长效钙通道阻滞药(如拜心同、氨氯地平等)、血管紧张素转换酶抑制药(如苯那普利、培哚普利、依那普利、赖诺普利、卡托普利)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（氯沙坦、缬沙坦等）和硝酸酯类。一般用药7～10天血药浓度达稳态，稳态后常规应用可保持24小时有效扩张冠状血管，有利于控制夜间和清晨心肌缺血。高血压合并冠心病心绞痛者，必要时亦可选用α受体阻滞药(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)或吲达帕胺、柳胺苄心定进行降压治疗。β受体阻滞药通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。钙通道阻滞药扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流，符合理想降压药条件。血管紧张素转换酶抑制药在降压同时能保持心脏血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者长期预后，是冠心病心绞痛患者的理想降压药。长压定、利血平、肼苯哒嗪等降压药能兴奋交感神经系统和血管紧张素系统，释放儿茶酚胺，诱发或加重心绞痛。高血压合并冠心病心绞痛患者禁用。2.急性心肌梗死高血压合并急性心肌梗死患者的目标血压为140／90 mmHg。既往有心肌梗死的高血压患者首选β受体阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药。β受体阻滞药(如美托洛尔)对心肌有保护作用。急性心肌梗死早期应用β受体阻滞药可缩小梗死范围、预防再梗死和猝死，可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低约25％。血管紧张素转换酶抑制药降压治疗的优先适应证为心肌梗死后期应用，能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。在预防心肌梗死方面，血管紧张素转换酶抑制药与钙通道阻滞药氨氯地平作用相似。钙通道阻滞药地尔硫革可降低心肌梗死患者病死率。高血压合并急性心肌梗死、心力衰竭时，应用硝酸甘油或硝普钠能改善心肌缺血和缓解症状。目前不主张血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药联合应用保护心肌。3.心律失常高血压合并冠心病心律失常分缓慢心律失常和快速性心律失常两种。合并缓慢性心律失常时，应选用能增加心率的降压药(如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管紧张素转换酶抑制药和利尿药等)。非二氢吡啶类钙通道阻滞药(维拉帕米、地尔硫革)、甲基多巴或可乐宁等在降压的同时能减慢心率，应禁用。合并快速性心律失常(如室上性或室性心动过速)时首选β受体阻滞药。β受体阻滞药(如比索洛尔)和具有α、β受体阻滞作用的卡维地洛(又称达利全或金络)可用于高血压有室颤猝死危险的患者。钙通道阻滞药维拉帕米也可作为高血压合并快速性心律失常的首选药，但是不能与β受体阻滞药伍用，因易发生严重低血压、心脏传导阻滞或心脏停搏。氯沙坦(或缬沙坦)较阿替洛尔能显著预防高血压患者心房颤动发生和明显减少高血压伴有心房颤动患者发生心脑血管事件。4.心力衰竭高血压合并冠心病心力衰竭患者的目标血压应低于130／80 mmHg。国内外心力衰竭诊治指南强调，利尿药、血管紧张素转换酶抑制药和β受体阻滞药是治疗高血压合并心力衰竭的基石。利尿药类降压药(如双氢克尿塞、安体舒通等)适用于慢性收缩期心力衰竭患者，对舒张期心力衰竭者慎用。间断应用小药量利尿药类降压药在控制血压的同时，又能缓解心力衰竭的水肿。醛固酮拮抗药螺内酯能延长高血压合并慢性心力衰竭水肿和低钾血患者的生存期，并能降低其病死率。血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌收缩力。降低慢性心力衰竭患者发病率及病死率、心血管事件(如冠心病患者心绞痛)发生率和有效预防心力衰竭，可作为治疗慢性收缩期心力衰竭的首选药，但需要长期应用。不能耐受血管紧张素转换酶抑制药的患者可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。理论上，β受体阻滞药对舒张期心力衰竭患者有效，它具有抗交感活性等作用，可降低心力衰竭患者病死率及再住院率。但由于β阻滞药对心肌收缩力具有较强抑制作用，初期应用宜慎重。有明显适应证时也要从小药量开始，治疗中要严密观察病情变化。长期应用血管紧张素转换酶抑制药及小剂量β受体阻滞药治疗高血压合并心力衰竭患者，可达到延长生存时间和降低病死率的目的。β受体阻滞药对于患者一旦适应，应不断加大剂量（如，倍他乐克25mg，日2次），直至患者耐受，且坚持长期服用，且不可中途中断治疗，中断治疗患者心力衰竭会反弹，加重病情。钙通道阻滞药硝苯地平控释片(拜心同)通过扩张小动脉减轻心脏后负荷，钙通道阻滞药（主要指控释片）对原发性高血压轻度慢性心力衰竭患者可能有益，循证医学已证明钙通道阻滞药对重度心力衰竭患者常使病情加重。目前认为，钙通道阻滞药对重度慢性心力衰竭无益，慎用。直接血管扩张药(如哌唑嗪、长压定、肼苯哒嗪等)能有效延长高血压合并心力衰竭患者生存时间。哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对高血压合并慢性心力衰竭，特别是某些难治性心力衰竭患者有良好效果，但长期应用易导致体液潴留，需加用利尿药。肼苯哒嗪与硝酸酯类联用虽可降低慢性心力衰竭患者病死率，长期应用不良反应大，不易耐受。如果高血压患者发生心力衰竭后出现心房颤动与既往已有或无心房颤动者相比，住院时间明显延长和院内病死率明显升高，预后较差。总结1.对于各种情况的冠心病患者，一般均适合服用血管紧张素转换酶抑制药。高血压患者应选择既具有降压作用，又具有防治心脏病作用的降压药进行治疗，血管紧张素转换酶抑制药即可达到双重作用。依那普利属于血管紧张素转换酶抑制药，其降压作用比同类药物中的代表药物卡托普利高8倍，此药不但具有很强的降压作用，而且半衰期长、作用时间持久，价格在同类中便宜，适宜应用于基层。此外，依那普利对人的血糖、尿酸和血脂水平无明显影响（尿酸增高者可用氯沙坦替代，可以降低尿酸）。既可单独使用，又可以与其他降压药物联合使用，依从性很高，除具有降压作用外，依那普利还具有很好的改善心肌重构、逆转心肌肥厚、保护心肌的作用，可以有效防治冠心病患者心脏扩大、心力衰竭以及各种心脏事件的发生。因此是高血压伴冠心病患者的理想的降压药物之一。出现明显副作用如干咳等，可以用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，如，氯沙坦、缬沙坦等代替。2.循证医学证明，长期应用短效钙通道阻滞药，如心痛定，可增加冠心病的总死亡率，尤其对于严重心力衰竭患者不利。但在广大的农村和基层，患者还在广泛应用这种药降压。主要原因是药价便宜。但对于原则问题，再便宜也不能应用。3.β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，有效缓解心绞痛，防止恶性心律失常及心脏不良事件的发生，减少冠心病猝死的发生率，对于心力衰竭患者一般从小剂量开始服用，严重心力衰竭患者慎用。对于中青年交感型高血压患者的降压效果较好。β受体阻滞药是高血压合并冠心病的基石用药。4.高 血 压 并 存 冠心病的病人常同时有其他冠心病的危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等，应在注意降低血压的同时对共存危险因素综合调治。5.对于伴有同型半胱氨酸升高的高血压冠心病患者，应积极补充叶酸片，如依那普利叶酸片（10.8mg/片），每天一片。因为高血压伴有同型半胱氨酸升高的患者易发生中风，而且同型半胱氨酸升高同时也是导致冠心病的独立危险因素。

1例肺栓塞患者迂回曲折的诊治252600山东省临清市人民医院心内科 贾卫滨 病历摘要 患者，女，64岁，主因“活动性胸闷、气喘1个月，加重伴胸痛7天”来我院就诊。 患者1个月前开始出现反复胸闷、气喘，常于活动时发作，经休息可缓解，无胸痛，无心悸，无大汗，无咯血，无发热，无盗汗，曾在当地村卫生室按冠心病输液治疗 (具体用药不详)，胸闷、气喘无明显好转，7天来，患者胸闷、气喘加重，伴持续性胸痛，经口服消心痛、阿司匹林肠溶片等药物无效，为进一步治疗来我院。该患者既往体健。体格检查 BP 120/80 mm Hg。神志清，精神差。口唇无紫绀，双侧颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心浊音界无明显扩大，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查 入院后检查：心电图示TV1-V5 倒置，SⅠQⅢTⅢ；胸片检查示双肺纹理增多、紊乱，主动脉迂曲、钙化。入院诊断 冠心病，不稳定心绞痛，心功能Ⅲ级(NYHA分级)入院后给予低分子肝素钙、单硝酸异山梨酯、肠溶阿司匹林等药物，抗血小板、改善心肌缺血治疗。胸痛症状有所缓解。入院第三天，辅助检查结果回报：心肌酶正常范围。血气分析示氧分压(PO2)66 mm Hg，二氧化碳分压(PCO2)30.5 mm Hg，血氧饱和度(SO2) 94%。肌钙蛋白I＜0.1 ng/ml。B型利钠肽(NT-proBNP)1150.3 pg/ml。D-二聚体 1.5 mg/L，明显升高。血常规示白细胞4.06×109/L，中性粒细胞百分比51.6%，红细胞 3.51×1012/L，血红蛋白 94.3 g/L，红细胞压积 41.6%。复查心电图提示QⅢTⅢ，SⅠ消失。入院后第4天检查心脏超声心电图，估测肺动脉收缩压（sPAP）35 mm Hg，左室射血分数(LVEF)69%,正常范围，右心室内径正常范围，未提示室壁节段性运动不良。入院后第5天，上级医师查房，考虑肺栓塞可能性大，建议行CT肺动脉造影(CTPA)检查。CTPA结果提示：右肺上下肺动脉及其分支，左肺动脉及其部分分支盈缺损影，提示双侧肺动脉栓塞。更正诊断为：急性肺栓塞，心功能Ⅲ级(NYHA分级)。遂加用华法林、地高辛、利尿剂口服，住院15天监测血国际化标准化比值（INR）2.2，好转出院。点评：该患者因“活动性胸闷、气喘1个月，加重伴胸痛7天”来我院就诊。曾在当地村卫生室按冠心病输液治疗，疗效不佳，为第一次误诊；入院后，接诊医师根据患者胸痛、心电图TV1-V5 倒置，初步诊断为冠心病，不稳定心绞痛，为第二次误诊。需要吸取的教训是：首诊医师面对出现胸痛的患者，思路宜广泛，作好鉴别诊断，如需想到冠心病、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎等的可能性。该患者入院时心电图出现胸前导联T波倒置的同时，尚伴有SⅠQⅢTⅢ（SⅠ：Ⅰ导联S波加深；＞1.5 mV即有意义；QⅢ：：Ⅲ导联出现Q/q波；TⅢ：Ⅲ导联T波倒置），是右室符合加重的表现，患者双侧颈静脉充盈，心动过速，应该考虑肺栓塞存在的可能。结合入院后辅助检查结果，D-二聚体 、血气分析均有异常，复查心电图存在动态改变，高度提示肺栓塞诊断，最终经CTPA确诊。所以首诊医师临床思路要广泛，避免诊断思路局限，如活动时气喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、心内膜下心肌梗死，发热、白细胞升高、肺部X线有阴影仅想到肺炎等。摒弃诊断上“先入为主”或“惯性思维”的陋习。